Легітымацыя
Анатацыя
Тыпаграфскі бланк прамавугольнай формы, на адзін разварот, на нямецкай і беларускай мовах і лацініцы; пустыя графы запоўнены рукапісна чарнілам блакітнага колеру; на развароце злева ў верхнім левым вуглу - чорна-белы пагрудны фотаздымак
Матэрыял
Заўвага
Дата стварэння дакладна невядомая