«Копія. Выписъ изъ метрической книги. Часть третья. О умершихъ за 1917 годъ, выданная причтомъ Ярославской градской Леонтиевско- Кладбищенской церкви». № 3 Пра смерць Рамана Адамовіча Багдановіча, 3 г. 6 мес. 29.01.1917 г.
На адным баку ліста штамп «Съ сего документа въ конторъ Ярославскаго Нотаріуса И.П.Казанскаго засвидьтельствовано 1 копія 30 января 1917 года, по реестру № 484» рускі друк. Унутраная старонка марка «ГЕРБОВАЯ МАРКА 1 РУБЛЬ» рускае наклейванне. Унутраная старонка надпіс «1917 года Января 29-го дня» рускі рукапіс. Чацвёртая старонка штамп «Гродненский государственный музей Фонд № 27445/36» рускі друк.